Abordaje diagnóstico y terapéutico de la mastalgia. Un reto cotidiano en la consulta ginecológica.

La mastalgia es uno de los principales motivos de consulta diaria para el ginecólogo. Se estima que alrededor del 70% de las mujeres experimentará mastalgia en algún momento de su vida, además que es un síntoma que puede presentarse de manera reincidente. Es un cuadro que suele representar gran angustia en la paciente dada la posible asociación con algún proceso maligno, lo cual se ha demostrado que tan solo ocurre hasta en el 3% de los casos, por lo que se debe tranquilizarla durante la consulta de primer contacto. Se trata de un síntoma con múltiples etiologías, que en la mayoría de los casos se deben a patologías benignas de la glándula mamaria. La evaluación por estudios de imagen debe apegarse a las recomendaciones emitidas por las diferentes guías internacionales y no solicitar estudios innecesarios que lleven a un sobrediagnóstico y sobretratamiento. El abordaje en el tratamiento puede representar un gran reto para el ginecólogo, ya que existen diversas opciones que abarcan desde terapéuticas no farmacológicas, como son modificaciones en el estilo de vida y múltiples terapéuticas farmacológicas, sin embargo, existen pocos ensayos clínicos aleatorizados que permitan demostrar la superioridad de uno. En objetivo del presente es revisar las diversas recomendaciones en el abordaje diagnóstico y tratamiento que sustentan el manejo clínico de la mastalgia.

Evaluación prenatal del síndrome de heterotaxia por ecografía fetal / Prenatal assessment of heterotaxy syndrome by fetal ultrasound

Resumen El síndrome de heterotaxia es una entidad de baja prevalencia, que tiene su origen durante el desarrollo embrionario, que afecta a diversos órganos y sistemas. Es por ello que su diagnóstico representa un reto durante la gestación. El pronóstico dependerá principalmente de las malformaciones cardiacas asociadas. Se presenta el caso de un paciente con diagnóstico de síndrome de heterotaxia durante el primer trimestre. Se detallan los patrones ecográficos obtenidos durante el tamizaje del primer trimestre que auxiliaron a integrar el diagnóstico de esta entidad, así como las anomalías cardiacas asociadas. El manejo debe contemplar a un equipo multidisciplinario, el cual brinde un manejo oportuno, que será principalmente quirúrgico, enfocado en las malformaciones cardiacas.

Abstract Heterotaxy syndrome is a low prevalence entity, which originates during embryonic development, affecting diverse organs and systems. That is why its diagnosis represents a challenge during pregnancy. The prognosis depends mainly on the associated cardiac malformations. The case of a patient with a diagnosis of heterotaxy syndrome during the first trimester is presented. The ultrasound patterns obtained during the first trimester screening that helped to integrate the diagnosis of this entity are detailed, as well as the associated cardiac anomalies. Management must contemplate a multidisciplinary team, which provides timely management, which will be mainly surgical, focused on cardiac malformations.

Carcinoma mucinoso de mama: una estirpe histológica rara de pronóstico favorable / Mucinous Carcinoma of the Breast: A Rare Histological Type with a Favorable Prognosis

Resumen El carcinoma mucinoso es una estirpe poco frecuente de cáncer de mama, la cual representa menos del 4% de todos los cánceres primarios. Suele presentarse en pacientes postmenopáusicas, alrededor de la séptima década de la vida. Clínicamente se caracteriza por manifestarse como un nódulo palpable, rara vez acompañado de otra sintomatología. Las herramientas de imagen, como la mastografía y el ultrasonido, son fundamentales para su diagnóstico; sin embargo, en algunas situaciones se puede subestimar el diagnóstico dado a las características similares que comparte con otras lesiones benignas. El diagnóstico definitivo se realiza por medio de histopatología. Debido a la rareza de estos tumores, no existe un consenso sobre el tratamiento más adecuado. Muchos autores concuerdan que la intervención quirúrgica continúa siendo la piedra angular, ya que tiene un impacto positivo en la supervivencia y baja incidencia de recurrencias. Esta se puede acompañar posteriormente de terapias endocrinas adyuvantes. Afortunadamente, el pronóstico de este tipo de tumores suele ser favorable, incluso la supervivencia supera el 90% a los 5 años.

Abstract Mucinous carcinoma is a rare type of breast cancer, which represents less than 4% of all primary cancers. It usually occurs in postmenopausal patients, around the seventh decade of life. Clinically, it is characterized by the presence of a palpable nodule, rarely accompanied by other symptoms. Imaging tools, such as mammogram and ultrasound, are essential for its diagnosis, however, in some situations the diagnosis can be underestimated due to the similar characteristics that it shares with other benign lesions. Definitive diagnosis is made by histopathology. Regarding treatment, there is no consensus on the most appropriate, due to the low incidence of these tumors. Many authors agree that surgical intervention continues to be the best option, showing a positive impact on survival and low recurrences. This can be accompanied later by adjuvant endocrine therapies. Fortunately, the prognosis of this type of tumor is usually favorable, even survival exceeds 90% at 5 years.

Linfoma no Hodgkin de células B primario de mama. Reporte de caso y revisión de la literatura / Primary breast B-cell non-Hodgkin's lymphoma of the breast. Case Report and review of the literature

Objetivos: Reportar un caso de linfoma no Hodgkin de células B primario de mama (LPM) y realizar una revisión de la literatura de su diagnóstico y tratamiento. Materiales y métodos: Se reporta el caso de una paciente de 80 años que acudió a una institución privada de referencia en México por un LPM. Además, se diagnosticó un melanoma primario de hígado, mediante biopsia dirigida y estudio de patología. La paciente recibió tratamiento con R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona), cuadrantectomía, resección de cadenas ganglionares y radioterapia. La paciente presenta adecuada respuesta del LPM, sin embargo, el segundo tumor primario progresa llevando a la paciente a cuidados paliativos. Se realizó una búsqueda bibliográfica en Medline vía PubMed, LILACS y Google Scholar. Se incluyeron estudios de cohortes, reportes y series de casos en pacientes con LPM que abordaran el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de esta patología, publicados en inglés y español entre los años 2000 a 2022. Resultados: Se identificaron 23 títulos, de los cuales 17 cumplieron con los criterios de inclusión, estos fueron reportes de caso y series de caso. La mayoría de las pacientes recibió un esquema quimioterapéutico R-CHOP, el cual se complementó con radioterapia. Cerca del 80 % presentó remisión completa. El sitio más frecuente de recaída fue el sistema nervioso central. La sobrevida a 5 años fue del 83,6 % en los estudios incluidos. Conclusiones: En la actualidad, el esquema CHOP -con o sin rituximab- es el más empleado y el único que ha mostrado tener un impacto positivo en la supervivencia, este suele acompañarse de radioterapia. Se requieren más estudios clínicos aleatorizados para establecer de manera más clara la efectividad y seguridad de estos tratamientos.

Objectives: To report a case of primary breast B-cell non-Hodgkin's lymphoma (PBL) and to conduct a literature review of its diagnosis and treatment. Material and methods: Case report of an 80-year-old female patient who presented to a private referral institution in Mexico, with PBL. She was also diagnosed with primary liver melanoma by means of targeted biopsy and pathology testing. The patient received treatment with R-CHOP (rituximab, cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine and prednisone), quadrantectomy, lymph node dissection and radiotherapy. The PBL showed good response but, because of progression of the second primary tumor, the patient went on to receive palliative care. A review of the literature was conducted in Medline via PubMed, LILACS and Google Scholar. Cohort studies, case reports and case series in patients with PBL that discussed diagnosis, treatment and prognosis of this disease, published in English and Spanish between 2000 and 2022, were included. Results: Overall, 23 titles were identified, of which 17 consisting of case reports and case series met the inclusion criteria. The majority of patients received R-CHOP as chemotherapy regimen, with irradiation as adjunct therapy. Close to 80 % went into complete remission. The most frequent site of recurrence was the central nervous system. Five-year survival was 83.6 % in the included studies. Conclusions: At present, the CHOP regimen, with or without rituximab and usually accompanied by radiotherapy, is the most widely used and the only one that has shown a positive impact on survival. Additional randomized clinical trials are needed in order to gain a clearer insight into the effectiveness and safety of these treatments.

Depresión posparto: prevalencia y factores de riesgo asociados en una muestra de población mexicana / Postpartum depression: prevalence and associated risk factors in a sample of the Mexican population

Resumen OBJETIVO: Determinar la prevalencia de depresión posparto en una muestra de población mexicana por medio de la Escala de Edimburgo y los factores de riesgo asociados con su inicio MATERIALES Y MÉTODOS: Estudio observacional, transversal, relacional y analítico efectuado en una muestra de población mexicana atendida entre los meses de marzo a julio del 2022 en cuatro hospitales de segundo y tercer nivel de cuatro entidades de la República Mexicana. Se aplicó la escala de Edimburgo a pacientes en el puerperio. Los datos obtenidos se procesaron con una técnica de regresión logística binaria ajustada para identificar los factores de riesgo más importantes de depresión posparto. RESULTADOS: De una muestra de 717 pacientes a quienes se aplicó la Escala de Edimburgo, 106 resultaron positivas a depresión posparto, lo que da una prevalencia del 14.9%. La edad promedio de las pacientes fue de 26 años (límites de 12 y 46). El estado civil soltera resultó un factor protector de depresión posparto y, en su contraparte, quienes estaban casadas tuvieron cierta predisposición a la depresión posparto. A mayor grado de escolaridad menor predisposición a la depresión posparto. CONCLUSIONES: Los principales factores de riesgo de depresión posparto fueron: el antecedente de trastornos psiquiátricos en la familia, depresión previa, dificultades económicas y ser soltera. Las pacientes pueden cursar con diversos factores de riesgo simultáneos, circunstancia que potencia el riesgo de depresión. Es primordial que el obstetra identifique los factores de riesgo desde el control prenatal, a fin de prevenir que el estado depresivo se agudice durante el puerperio.

Abstract OBJECTIVE: To determine the prevalence of postpartum depression in a Mexican population sample by means of the Edinburgh Scale and the risk factors associated with its onset. MATERIALS AND METHODS: Observational, cross-sectional, relational and analytical study carried out in a sample of Mexican population attended from March to July 2022 in four second and third level hospitals in four Mexican states. The Edinburgh scale was applied to postpartum patients. The data obtained were processed with a binary logistic regression technique adjusted to identify the most important risk factors for postpartum depression. RESULTS: From a sample of 717 patients to whom the Edinburgh Scale was applied, 106 were positive for postpartum depression, giving a prevalence of 14.9%. The average age of the patients was 26 years (range 12 and 46). Unmarried marital status was a protective factor for postpartum depression and, on the other hand, those who were married had a certain predisposition to postpartum depression. The higher the level of schooling the lower the predisposition to postpartum depression. CONCLUSIONS: The main risk factors for postpartum depression were: history of psychiatric disorders in the family, previous depression, economic difficulties and being single. Patients may have several simultaneous risk factors, a circumstance that increases the risk of depression. It is essential for the obstetrician to identify the risk factors from the prenatal check-up, to prevent the depressive state from worsening during the puerperium.

Mola hidatiforme parcial con feto vivo sano a término / Partial hydatidiform mole with healthy live fetus reaching term

Resumen ANTECDENTES: El embarazo molar parcial, con feto vivo sano coexistente, es una forma rara de las molas hidatiformes. Debido a los pocos casos reportados se carece de guías que marquen la pauta para la atención médica de estas pacientes. Si bien el riesgo de complicaciones obstétricas en estos casos es alto, un gran porcentaje de las pacientes puede llegar a tener un recién nacido sano. CASO CLÍNICO: Paciente de 29 años, primigesta, con embarazo espontáneo. A las 23.3 semanas se detectó, por ultrasonido, que la placenta tenía múltiples imágenes anecoicas en su interior, un patrón en "racimo de uvas" que sugería un posible embarazo molar. La paciente decidió continuar con el embarazo a pesar de haberle explicado los riesgos obstétricos. Durante el resto del embarazo cursó con hipertensión gestacional y trombocitopenia, quizá gestacional. Se decidió la finalización del embarazo por vía abdominal a las 38 semanas. El reporte histopatológico corroboró el diagnóstico de mola hidatiforme parcial. CONCLUSIÓN: El momento de finalización del embarazo se determina con base en las complicaciones de la madre o el feto. Es importante la adecuada comunicación con la paciente.

Abstract BACKGROUND: Partial molar pregnancy with coexisting healthy living fetus is a rare form of hydatidiform molas. Due to the few reported cases, there is a lack of guidelines for the medical care of these patients. Although the risk of obstetric complications in these cases is high, a large percentage of patients may go on to have a healthy newborn. CLINICAL CASE: A 29-year-old primigravida patient with a spontaneous pregnancy. At 23.3 weeks, the placenta was detected by ultrasound to have multiple anechoic images in its interior, a "cluster of grapes" pattern suggesting a possible molar pregnancy. The patient decided to continue with the pregnancy after the obstetric risks were explained to her. During the remainder of the pregnancy she presented with gestational hypertension and thrombocytopenia, perhaps gestational. It was decided to terminate the pregnancy by abdominal approach at 38 weeks. The histopathological report corroborated the diagnosis of partial hydatidiform mole. CONCLUSION: The timing of termination of pregnancy is determined based on maternal or fetal complications. Adequate communication with the patient is important.

Incidencia de cáncer de mama a 5 años en mujeres con lesiones premalignas / Incidence of breast cancer at 5 years in women with premalignant lesions

Resumen OBJETIVO: Determinar la incidencia acumulada de cáncer de mama a cinco años de seguimiento en pacientes con lesiones preinvasoras o premalignas de la glándula mamaria en un centro de referencia y establecer los factores de riesgo asociados. MATERIALES Y MÉTODOS: Estudio de cohorte retrospectiva efectuado en pacientes atendidas en el Hospital Ángeles Lomas entre los años 2012 a 2016 con diagnóstico, durante su tamizaje mastográfico, de alguna lesión precursora o preinvasora de cáncer de mama. El seguimiento fue a cinco años para determinar la incidencia. Las variables categóricas se expresan en frecuencias y porcentajes. Se utilizó la prueba de χ2 para diferencia de proporciones entre grupos. RESULTADOS: Se obtuvieron 3360 pacientes que acudieron al servicio de Mastología durante el tiempo establecido. Se obtuvieron 245 pacientes con lesiones premalignas pero 30 de ellas no cumplieron con el seguimiento a cinco años y se perdieron en ese tiempo estipulado de vigilancia. Al final quedaron 215 pacientes que cumplieron todos los criterios de inclusión establecidos. La incidencia acumulada global de cáncer de mama invasivo fue que a 5 años el 14.9% de las pacientes con lesiones premalignas tendrá cáncer de mama. El carcinoma lobulillar in situ fue el de mayor incidencia o progresión de cáncer invasor, con un 32.1% a los cinco años, seguido de las lesiones mucocele-like, carcinoma ductal in situ y papiloma intraductal con un 23.1, 21.1 y 17.1%, respectivamente. CONCLUSIONES: El cáncer de mama sigue siendo un problema de salud pública en México y en todo el mundo. Si bien cada vez se dispone de más y mejores programas de tamizaje, ello ha traído consigo otras problemáticas, como las lesiones premalignas o de alto riesgo de carcinogénesis, que han aumentado su incidencia.

Abstract OBJECTIVE: To determine the cumulative incidence of breast cancer at five years of follow-up in patients with preinvasive or premalignant lesions of the mammary gland in a referral canter and to establish the associated risk factors. MATERIALS AND METHODS: Retrospective cohort study carried out in patients seen at Hospital Ángeles Lomas between 2012 and 2016 with a diagnosis, during their mastographic screening, of a precursor or pre-invasive lesion of breast cancer. Categorical variables are expressed in frequencies and percentages. The χ2 test was used for difference of proportions between groups. RESULTS: We obtained 3360 patients who attended the mastology service during the established time. We obtained 245 patients with premalignant lesions but 30 of them did not comply with the five-year follow-up and were lost within the stipulated surveillance period. This left 215 patients who met all the inclusion criteria. The overall cumulative incidence of invasive breast cancer was that at 5 years 14.9% of patients with premalignant lesions will have breast cancer. Lobular carcinoma in situ had the highest incidence or progression of invasive cancer, with 32.1% at 5 years, followed by mucocele-like lesions, ductal carcinoma in situ and intraductal papilloma with 23.1, 21.1 and 17.1%, respectively. CONCLUSIONS: Breast cancer remains a public health problem in Mexico and worldwide. Although more and better screening programmes are becoming available, this has brought with it other problems, such as premalignant or high-risk carcinogenic lesions, which have increased in incidence.

Mastitis granulomatosa: una simuladora de cáncer, un gran reto diagnóstico y terapéutico / Granulomatous mastitis: a cancer simulator, a great diagnostic and therapeutic challenge

Resumen ANTECEDENTES: La mastitis granulomatosa idiopática es un padecimiento benigno de la glándula mamaria sumamente raro, simulador de cáncer de mama. Las manifestaciones clínicas más significativas son: nódulo palpable, cambios en la coloración de la piel y mastalgia. Para integrar su diagnóstico se requiere el apoyo de estudios auxiliares de imagen, sin que por ello deje de ser imprescindible la toma de biopsia para establecer el diagnóstico definitivo. No existen pautas de tratamiento debidamente establecidas, pero sí de tratamiento farmacológico y quirúrgico, ésta última se reserva para casos de recidivas, que son frecuentes. CASO CLÍNICO: Paciente de 35 años, nuligesta; acudió a consulta debido a la aparición de un tumor palpable en la glándula mamaria derecha, de siete meses de evolución, con cambios en la coloración y retracción del pezón. La mastografía y ecografía catalogaron el tumor en BI-RADS 5. La biopsia con aguja de corte y citología integraron el diagnóstico de mastitis granulomatosa idiopática. Se indicó tratamiento farmacológico y el tumor desapareció espontáneamente. CONCLUSIONES: La mastitis granulomatosa es una enfermedad rara y de diagnóstico complejo. Para cada paciente habrá un protocolo diferente para evitar el sobretratamiento. Su pronóstico es bueno, a pesar de ser un simulador de cáncer de mama. El tratamiento aún es ambiguo, pero en primera instancia se recomiendan los corticosteroides o inmunosupresores y la cirugía se reserva para casos de recidivas.

Abstract BACKGROUND: Idiopathic granulomatous mastitis is an extremely rare benign entity of the mammary gland, simulating breast cancer. The most significant clinical manifestations are: palpable nodule, skin discoloration changes and mastalgia. The diagnosis requires the support of auxiliary imaging studies, although a biopsy is essential to establish the definitive diagnosis. There are no well-established treatment guidelines, but there are guidelines for pharmacological and surgical treatment, the latter is reserved for cases of recurrence, which are frequent. CLINICAL CASE: A 35-year-old nulligesta patient came for consultation due to the appearance of a palpable tumor in the right mammary gland, of 7 months of evolution, with changes in color and nipple retraction. The mastography and ultrasound catalogued the tumor in BI-RADS 5. The biopsy with cutting needle and cytology integrated the diagnosis of idiopathic granulomatous mastitis. Pharmacological treatment was indicated, and the tumor disappeared spontaneously. CONCLUSIONS: Granulomatous mastitis is a rare disease with a complex diagnosis. For each patient there will be a different protocol to avoid overtreatment. Its prognosis is good, despite being a breast cancer simulator. Treatment is still ambiguous but, in the first instance, corticosteroids or immunosuppressants are recommended and surgical treatment is reserved for cases of recurrence.

Tumor filodes bilateral, una rara forma de manifestación clínica: reporte de caso / Bilateral phyllodes tumor, a rare form of clinical presentation: A case report

Resumen ANTECEDENTES: La incidencia de tumores filodes es del 0.3 al 1% de todos los tumores primarios de la mama. Su presentación bilateral puede ser sincrónica o asincrónica y es excepcional. Estos tumores se clasifican (OMS) en fibroepiteliales, benignos, limítrofes o malignos. Aparecen en mujeres con límites muy amplios de edad, aunque lo más frecuente es entre los 35 y 55 años. El diagnóstico definitivo se establece con base en el reporte histopatológico. Su tratamiento es quirúrgico. CASO CLÍNICO: Paciente de 50 años, con antecedentes obstétricos de dos embarazos y dos cesáreas. Acudió a consulta debido a la aparición de una masa palpable en ambas mamas. Carecía de antecedentes relevantes para cáncer de mama. Con base en la mastografía se determinó que se trataba de un tumor categoría BI-RADS 4A. La biopsia excisional, con estudio transoperatorio, determinó que era un tumor filodes de bajo grado (benigno). Se procedió a la extirpación de ambos tumores, con márgenes libres suficientes, a fin de disminuir el riesgo de recidivas. Se determinó un plan de seguimiento con mastografía anual en las que se ha obtenido la categoría BI-RADS 2. Hasta el momento, la paciente permanece libre de enfermedad. CONCLUSIONES: Los tumores filodes son sumamente raros y más aún su aparición bilateral. Es importante integrar un diagnóstico temprano y efectuar un correcto procedimiento quirúrgico que evite las recidivas porque éstas tienden a ser cada vez más agresivas. Sigue siendo motivo de controversia la indicación de radioterapia y quimioterapia en estos tumores, que solo se reservan como tratamiento alternativo ante tumores sumamente agresivos.

Abstract BACKGROUND: The incidence of phyllodes tumors is 0.3% to 1% of all primary breast tumors. Their bilateral presentation may be synchronous or asynchronous and is exceptional. These tumors are classified (WHO) as fibroepithelial, benign, borderline or malignant. They appear in women with very wide age limits, although the most frequent is between 35 and 55 years of age. The definitive diagnosis is established based on the histopathological report. Treatment is surgical. CLINICAL CASE: 50-year-old patient with obstetric history of two pregnancies and two cesarean sections. She came for consultation due to the appearance of a palpable mass in both breasts. She had no relevant history of breast cancer. Based on the mastography it was determined to be a BI-RADS 4A category tumor. The excisional biopsy, with trans-operative study, determined that it was a low-grade (benign) phyllodes tumor. Both tumors were excised, with sufficient free margins, in order to reduce the risk of recurrence. A follow-up plan was determined with annual mastography in which BI-RADS category 2 has been obtained. So far, the patient remains free of disease. CONCLUSIONS: Phyllodes tumors are extremely rare and even more so their bilateral occurrence. It is important to integrate an early diagnosis and to perform a correct surgical procedure to avoid recurrences because they tend to be more and more aggressive. The indication of radiotherapy and chemotherapy in these tumors remains controversial and is only reserved as an alternative treatment for highly aggressive tumors.